Взрослым можно привиться от туберкулеза? Нормально, что после БЦЖ не появился рубчик? Кому эта вакцина противопоказана? К столетию БЦЖ отвечаем на важные вопросы об этой вакцине
Взрослым можно привиться от туберкулеза? Нормально, что после БЦЖ не появился рубчик? Кому эта вакцина противопоказана? К столетию БЦЖ отвечаем на важные вопросы об этой вакцине
Может казаться, что туберкулез — это редко встречающееся заболевание, которое постепенно исчезает. Но это не так. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), из всех инфекционных заболеваний в 2022 году он был второй по распространенности причиной смерти (на первом месте ковид). Ежегодно от него умирает больше миллиона человек, а в 2022 году его диагностировали у 7,5 миллиона человек (рекордное число с 1995 года, когда ВОЗ начала вести подсчет).
И это притом, что вакцину, которая помогала с ним бороться, начали массово производить ровно сто лет назад. Рассказываем, что важно про нее знать.
Кто может заболеть туберкулезом и как его лечат?
Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое вызывается бактерией Mycobacterium tuberculosis. По данным за 2014 год (на них ссылается ВОЗ в своем последнем докладе), этими бактериями инфицировано около четверти людей на планете. Предположительно только у 5–10% из них в течение жизни развивается активная форма заболевания.
Такой переход чаще случается у детей до пяти лет и людей с ослабленной иммунной системой — например, из-за ВИЧ-инфекции. Люди, которые плохо едят и живут в бедности, тоже относятся к уязвимой группе. Как и курящие люди.
Без лечения активный туберкулез в половине случаев приводит к смерти.
Если это туберкулез легких или гортани в так называемой «открытой» форме (то есть с распадом тканей в результате активности микобактерий), то заболевшие люди могут заражать окружающих при тесном контакте, распространяя инфекцию по воздуху при разговоре или кашле. Таких людей называют бактериовыделителями. При этом если у человека «закрытая» форма легочного туберкулеза, внелегочный туберкулез или латентный туберкулез, то он не опасен для окружающих, так как не выделяет микобактерии в окружающую среду.
Для лечения туберкулеза используют разные препараты и их комбинации, но проблема в том, что есть немало случаев, когда микобактерии устойчивы к одному из этих лекарств или сразу к нескольким.
Что вообще такое БЦЖ?
Вакцина БЦЖ (BCG, то есть Bacillus Calmette — Guérin, бацилла Кальметта — Герена, вакцинный штамм микобактерии) названа в честь ее создателей — врача, бактериолога Альберта Кальметта и ветеринара Камиля Герена. Это живая бактериальная вакцина, которую вывели из штамма ослабленной живой микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота, и впервые применили в 1921 году.
БЦЖ вводят внутрикожно новорожденным детям в первые дни жизни. В России это делается на третий-седьмой день жизни, а ревакцинацию проводят в шесть-семь лет. Повторная прививка делается в том случае, если реакция на пробу Манту на момент ревакцинации отрицательная. Однако ВОЗ считает, что пользы от ревакцинации слишком мало, и с 2018 года не рекомендует ее проводить. Более того, даже при отрицательной реакции на пробу Манту привитые дети реже заболевают туберкулезом. В России ревакцинацию от туберкулеза пока не отменили.
Существуют различные вакцины БЦЖ — с разными субштаммами и разным количеством ослабленных бактерий. В России зарегистрированы вакцины только с субштаммом Russian BCG-I (он тоже появился 100 лет назад). И есть вакцины с двумя дозировками:
- БЦЖ — в России ее рекомендуется использовать в тех регионах, где заболеваемость выше 80 человек на 100 тысяч населения, а также если в окружении младенца есть человек с туберкулезом;
- БЦЖ-М — в ней в два раза меньше ослабленных бактерий, чем в БЦЖ. Ее используют во всех остальных случаях. Однако ВОЗ дает другие рекомендации по дозировкам, и такой, как в БЦЖ-М, в этом документе нет. Фтизиатр Ольга Винокурова в своем блоге рассказывает, что исследований, которые бы сравнивали эти две вакцины, не так много. Но в целом сейчас нет оснований опасаться, что БЦЖ-М не защитит от туберкулеза.
От чего защищает БЦЖ?
БЦЖ не влияет на заболеваемость туберкулезом у взрослых, но она снижает риск:
- инфицирования, то есть простого носительства (но не существенно);
- развития туберкулеза (в основном у детей до пяти лет), в том числе легочного;
- тяжелого течения болезни у детей (например, туберкулезного менингита);
- смерти из-за туберкулеза у детей до 15 лет.
Эти данные актуальны для тех случаев, когда вакцина вводится младенцам и детям, еще не контактировавшим с микобактерией туберкулеза.
Помимо этого, вакцина БЦЖ, судя по всему, эффективна для защиты от других микобактериальных инфекций — например, проказы.
Можно ли взрослому привиться БЦЖ?
Если человека прививали в младенчестве, то еще одна доза вакцины во взрослом возрасте не увеличит его защиту.
Если человек живет там, где туберкулез распространен, но по каким-то причинам его не привили в раннем детстве, то особенного смысла во введении БЦЖ тоже нет: скорее всего, человек уже столкнулся с микобактерией туберкулеза, а это влияет на эффективность БЦЖ.
Если человек живет в благополучной по туберкулезу стране и едет туда, где это заболевание распространено, то официальные ведомства не дают однозначных рекомендаций, стоит ли прививаться БЦЖ. Это решение должно приниматься вместе с врачом. Например, где-то считается, что людям старше 35 лет прививаться не имеет смысла, так как нет никаких доказательств того, что БЦЖ оказывает какое-либо действие в этой возрастной группе.
Обязательно ли после БЦЖ появится рубчик?
Нет, не обязательно. Рубчик образуется у 90% людей. Реакция на вакцину развивается постепенно. Почти у всех людей обычно через месяц-полтора после прививки БЦЖ возникает реакция в месте инъекции — появляется папула (бугорок), который становится синевато-красной пустулой (гнойничком). Через какое-то время она заживает, и формируется рубчик до 10 миллиметров в диаметре. В редких случаях на месте введения БЦЖ образуется келоидный рубец.
Пока идет активный процесс, это место нельзя тереть или наносить на него йод и другие антисептики. В теории это может снизить эффективность вакцины. Более подробные рекомендации можно найти в памятке АНО «Коллективный иммунитет».
Если вас беспокоят проявления после вакцинации БЦЖ, вы можете воспользоваться калькулятором реакций все той же АНО «Коллективный иммунитет».
Но бывает так, что у человека нет реакции на БЦЖ. Это, однако, не значит, что вакцина не сработала.
Не опасна ли прививка БЦЖ?
БЦЖ может привести к тяжелым нежелательным реакциям, но это случается довольно редко.
Большинство нежелательных реакций местные и нетяжелые. Например, абсцесс (крупный гнойник) и воспаление близлежащих лимфоузлов бывают в 1–2% случаев. Как правило, такие проявления связаны с неправильной техникой введения вакцины (когда микобактерии попадают под кожу).
В очень редких случаях развиваются серьезные нежелательные реакции. Например, БЦЖ-остит (воспаление костной ткани) или диссеминированная БЦЖ-инфекция (инфекция, распространившаяся по организму).
В научной литературе описано несколько сот случаев БЦЖ-оститов (данные о частоте встречаемости колеблются от 0,01 до 30 на миллион вакцинированных), их обычно вылечивают. Диссеминированная БЦЖ-инфекция развивается у нескольких человек на миллион и примерно в 60% случаев приводит к смерти. Таким осложнениям подвержены дети с тяжелым иммунодефицитом. Это может быть первичный (то есть врожденный) иммунодефицит или иммунодефицит, развившийся на фоне какого-либо заболевания (например, ВИЧ-инфекции) либо приема препаратов.
Кому нельзя прививаться БЦЖ?
В России существуют такие противопоказания к вакцинации от туберкулеза:
- Вес при рождении меньше 2500 граммов (для БЦЖ) и 2000 граммов (для БЦЖ-М). Такого ограничения нет у ВОЗ, но российские специалисты объясняют его тем, что в этом случае из-за тонкой кожи можно непреднамеренно сделать инъекцию не внутрикожно.
- Острые заболевания или обострения хронических. Вакцинацию проводят, когда уходят выраженные симптомы или — в случае хронического заболевания — наступает ремиссия. «При локальных инфекционных процессах либо легком течении болезни, например нетяжелой ОРВИ, польза от своевременной вакцинации превышает риски», — указано в памятке АНО «Коллективный иммунитет».
- Первичный (врожденный) иммунодефицит. Выявить его в роддоме нельзя. Поэтому в методических указаниях, утвержденных главным санитарным врачом, пишут: «БЦЖ не следует вводить новорожденным детям, в семье которых есть или погибали дети с признаками иммунодефицитного состояния». Этим признаком может быть, например, диссеминированная БЦЖ-инфекция, то есть инфекция, распространившаяся по организму.
- Иммунная система, ослабленная каким-либо заболеванием или терапией. Например, противопоказанием к вакцинации может стать введение кортикостероидных препаратов в определенной дозе или лучевая терапия.
- ВИЧ-инфекция у мамы, которой не провели трехэтапную профилактику во время беременности. В этом случае в течение 18 месяцев ребенка должны проверить на ВИЧ-инфекцию (для этого нужно дважды провести анализ на нуклеиновые кислоты ВИЧ — в возрасте не менее месяца и затем в возрасте не менее четырех-шести месяцев) и при отрицательных результатах привить.
Если речь идет о вакцинации не только новорожденных детей, то можно назвать еще такие противопоказания (о них больше говорится в зарубежных рекомендациях):
- анафилактическая реакция (тяжелая аллергическая реакция) в прошлом на любой из компонентов вакцины;
- беременность.
Повторную вакцинацию нельзя проводить, если у человека развился келоидный рубец или другие нежелательные реакции.
Правда, что БЦЖ защищает от ковида?
Нет. В начале пандемии ученые выдвинули гипотезу, что благодаря своим иммуномодулирующим свойствам БЦЖ может защищать от ковида. Однако более поздние исследования, в частности в Австралии, Испании, Великобритании, Бразилии, Южно-Африканской Республике и Нидерландах, не подтвердили снижения риска заражения ковидом или тяжелого его течения.
Но на самом деле у БЦЖ есть неочевидные свойства. Это первая успешная иммунотерапия, которая используется против неинвазивного рака мочевого пузыря с 1970-х и в настоящее время считается стандартным методом лечения. Но в этом случае препарат вводится в мочевой пузырь через катетер, а не внутрикожно. Причем это рекомендуется делаться многократно. Применение вакцины вызывает длительный противоопухолевый ответ.
Почему во многих развитых странах от БЦЖ отказались?
Политика вакцинации БЦЖ различается по всему миру и зависит от распространенности туберкулеза. Например, в США, Нидерландах, Италии и многих других странах эпидемиологическая ситуация считается благоприятной, и прививку делают только тем, кто находится в группе риска — например, медицинским работникам и людям, которые активно контактируют с теми, у кого диагностировали туберкулез. То есть в этих странах просто нет необходимости в поголовной вакцинации, ведь заразиться почти невозможно. В большом количестве стран раньше вакцинировали всех, но со временем ситуация с туберкулезом стала гораздо лучше, и прививать стали только тех, у кого особенно большие риски заболеть. В странах, где высокая распространенность туберкулеза, Всемирная организация здравоохранения рекомендует прививать всех новорожденных как можно раньше после рождения. И хотя Россия с недавних пор не входит в их число, пока такая вакцинация рекомендована всем. Тем более что ситуация с туберкулезом, устойчивым к различным препаратам, остается плохой.
Есть ли альтернативы БЦЖ?
Пока только для тех, кто участвует в клинических исследованиях. Ученые уже давно пытаются разработать вакцину, которая бы была эффективна у людей разных возрастных групп (в том числе взрослых и подростков). Проблема, однако, в том, что в таких вакцинах нуждаются в основном бедные страны. Например, в 2018 году после успешных испытаний в фазе 2b одной из вакцин-кандидатов компания GSK приостановила исследования, отдав предпочтение разработке других вакцин, которые должны были иметь успех в развитых странах. Однако после того, как некоммерческие организации решили проявить инициативу и попытались договориться с GSK, дело сдвинулось с мертвой точки.
Кроме нее сейчас в фазе 3 исследуется пять вакцин от туберкулеза, в том числе одна российская.
Пока же взрослым гораздо важнее обращать внимание на свое здоровье и обсудить с врачом, нужно ли проходить регулярную проверку на туберкулез.
Единственная некоммерческая организация в России, которая занимается просвещением в области вакцинации, — АНО «Коллективный иммунитет». Материалы, которые она готовит и публикует у себя на сайте, очень пригодились нам, когда мы делали этот текст. Вы можете поддержать работу «Коллективного иммунитета», перейдя по этой ссылке.
«Медуза»